viernes, 21 de octubre de 2011

Cómo afrontar la Insuficiencia Renal Crónica

Toda la información de este entrada es autoría del Dr. José Carlos Peña Rodríguez

¿Te has enterado últimamente de la triste noticia de que tus riñones ya no funcionan adecuadamente?, ¿Tu médico te ha indicado que necesitas un tratamiento para sustituir la función renal, la función de tus riñones?

Yo fui sometida durante 8 años a un proceso llamado hemodiálisis el cual sirve para depurar la sangre de los pacientes con Insuficiencia Renal Crónica (IRC).

Para comprender mejor la IRC (Insuficiencia Renal Crónica) y los diferentes trastornos a los que da lugar es conveniente conocer cómo son y cómo funcionan los riñones normales.


¿Cómo está constituido el aparato urinario?
  • Está constituido por 2 riñones que tienen forma de frijol y están situados a cada lado de la columna vertebral a la altura de las últimas costillas. Miden de 11 a 12 cm. de largo por 6 a 8 cm. de ancho y pesan de 120 a 180 gramos.
  • A cada riñón llega una arteria que se ramifica en pequeñas arterias conduciendo sangre de la que el riñón filtrará sustancias para mantener un equilibrio y mantener la salud como luego se explica al describir las funciones del riñón filtrará sustancias para mantener un equilibrio y contribuir a mantener la salud como luego se explica al describir las funciones del riñón. La arteria además le lleva agua y con algunas de las sustancias que contiene la sangre el riñón formará la orina.

  • La orina formada sale de los riñones y es transportada hasta la vejiga por los ureteros, dos delgados tubitos que vierten la orina en su interior donde se almacena antes de ser expulsad al orinar.
Funciones Principales del Riñón
  • Depuración y excreción

  • Regulación del medio interno

  • Formación de algunas hormonas
Función de depuración y excreción del riñón

Depuración significa limpieza de algo para eliminar elementos, materiales o partículas extrañas para acercarse y hasta llegar aun estado puro. Depurar significa también purificar.

La formación de Orina

La unidad formadora de orina en el riñón se llama nefrona. Cada riñón humano está constituido por un millón de esas pequeñas unidades o nefronas. En ellas se filtra la sangre, se purifica el líquido filtrado y finalmente se forma la orina. Las nefronas están formadas por los glomérulos, una madeja de arterias muy pequeñas llamadas capilares (porque son como un pelo, y hasta más delgadas) alojados dentro de una cápsula, mismos que funcionan como filtros y vierten ese filtrado hacia un sistema de pequeños tubos (también llamados túbulos) por donde transita el líquido filtrado para al fin transformarse en orina; los tubos o túbulos comprenden los contorneados, el asa de Henle y el colector (véase la figura siguiente). La orina así formada alcanza la parte de los riñones donde nacen los ureteros (uno por cada riñón, que como ya se dijo, llevan la orina del riñón a la vejiga. De todo el líquido que se filtra en 24 horas a través de los glomérulos para luego escurrir a los túbulos, el riñón forma litro y medio de orina, mismo que sale del organismo en 24 horas; porque los túbulos renales reabsorben en un día la mayor cantidad del total de 180 litros del filtrado que originalmente forman los glomérulos. Véase el esquema de una nefrona. Esto da una idea del tamaño del trabajo que desempeñan los riñones para mantener equilibrio en el organismo.

Además del agua, se eliminan sales minerales: el sodio (contenido principalmente en la sal de mesa), el potasio que contienen frutas y vegetales y el fósforo que está en algunos alimentos. y también otros productos de desecho como son la urea y la creatinina que derivan de las proteínas; véase la explicación de estas substancias en los párrafos siguientes.

La urea en la sangre

Es común ver en los estudios de laboratorio que se le abrevia como BUN, que viene del inglés y significa el nitrógeno de la urea contenido en la sangre. La urea sanguínea representa la última etapa de la digestión de las proteínas. Aumenta en la sangre a medida que se pierde función renal porque el riñón es incapaz de eliminar en su totalidad la urea formada en el organismo y entonces se acumula en la sangre. Aunque la urea no es tóxica en sí misma, es un reflejo del grado de deterioro de la función renal. La urea en la sangre depende en gran parte de la alimentación y su médico le indicará cómo manejar los alimentos que pudieran ser dañinos de acuerdo al funcionamiento de sus riñones.

Creatinina

Es un producto de desecho que proviene de los músculos. Su cantidad normal en la sangre depende de la masa muscular y no de la ingestión de proteínas en la alimentación como ya se dijo que ocurre con la urea. Toda la creatinina se elimina por riñón y por eso que su cantidad en la sangre es muy representativa de cómo funciona el riñón. Si el riñón no funciona correctamente, la concentración en la sangre aumenta indicando así una disminución en el número de nefronas que están funcionando bien.

La depuración de cretinina (ver glosario), es un estudio de laboratorio que mide el funcionamiento renal y el grado de progreso de la insuficiencia o falla del riñón. Se mide como mililitros o centímetros cúbicos por minuto; el número mágico es 100 que representa la depuración normal de creatininaeste número se reduce a medida que el riñón se daña. Cuendo se pierden las tres cuartas partes del riñón, los médicos decidirán que los pacientes sean sometidos a diálisis.

Función de la regulación del medio interno del organismo.

El cuerpo posee un medio interno, formado por la sangre que circula en arterias y venas y el líquido que se encuentra entre las células (conocido como líquido intersticial). Este mar interior que baña nuestras células, está regulado por los riñones porque:
  • Eliminan el agua ingerida en exceso o retienen agua cuando es necesario.
  • Eliminan o retienen sodio (sal).
  • Expulsan residuos ácidos evitando así su acumulación.
Función hormonal del riñón 

Mediante hormonas, el riñón tiene otras funciones importantes:
  • Regula la presión arterial.
  • Participa en la formación de sangre a través de una hormona del riñón llamada eritropoyetina, qu ees responsable de estimular la producción de glóbulos rojos. En la insuficiencia renal se deja de producir esta hormona y ello conduce a la anemia.
  • Regula la mase ósea (esqueleto). Por medio de la acción de la Vitamina D3 o calcitrol, que es una hormona que se forma en el riñón y que favorece la absorción del calcio en el intestino,, también se encarga del balance de calcio y el fósforo en la sangre, para mantener una estructura normal de los huesos. Si falla el riñón, sufre el esqueleto.
EN RESUMEN

Las funciones de los riñones, hasta aquí descritas se resumen en este dibujo.



INSUFICIENCIA RENAL 
¿Qué ocurre cuando falla la capacidad de funcionamiento de los riñones? 
¿Cuándo aparece la insuficiencia renal? 

La insuficiencia renal es la pérdida progresiva de las funciones de ambos riñones. La insuficiencia renal aparece cuando más de las tres cuartas partes de las nefronas (las unidades de función de los riñones) dejan de funcionar a su capacidad normal para filtrar y purificar la sangre y en consecuencia: 

  • El riñón no filtra ni concentra la orina y entonces ya no se elimina correctamente el agua. 
  • Se reduce su capacidad para eliminar sal y el paciente se hincha (edema; ver glosario) 
  • Hay cambios hormonales: aumenta la hormona paratiroidea (la que regula el calcio de la sangre y el metabolismo del hueso) y se reduce otra substancia de efecto hormonal como es la Vitamina D3 o calcitriol. El resultado es la afección del esqueleto, de los huesos.
  • La capacidad de depuración de la creatinina se reduce y ésta se acumula en el organismo.
  • Aumentan simultáneamente creatinina y urea en la sangre. 
  • Aparece anemia porque se produce menos eritropoyetina (ver glosario) 
Principales causas de insuficiencia renal 

En orden de frecuencia: 
  • La diabetes mellitus, sin duda, la causa más frecuente de insuficiencia renal en el mundo. 
  • Cambios degenerativos en las arterias del riñón debidas comúnmente a la presión arterial alta (hipertensión). 
  • Enfermedades de los riñones por sí mismos o bien ocasionadas por otras enfermedades. 
  • Las malformaciones y la obstrucción del aparato urinario, a las que se añade la infección. 
  • Algunas enfermedades hereditarias de los riñones. 
Tratamiento de la insuficiencia renal.
  • En el curso de la insuficiencia renal, la dieta y los medicamentos permiten mantener una vida casi normal por mucho tiempo. 
  • El paciente debe ajustar, a juicio del médico, la cantidad de líquidos y alimentos que ingiere en función de 10 que sus riñones pue- dan eliminar. 
  • Cuando la función del riñón se pierde más allá de la mitad (de1600/0 en adelante) su médico le aconsejará algunas medidas a seguir porque es indispensable reducir o corregir ciertos proble- mas metabólicos. Algunos ejemplos: 
    • Diuréticos para corregir la retención de agua y sodio. 
    • Evitar el exceso de potasio en la sangre restringiéndolo en su alimentación. 
    • Tomar algunas substancias alcalinas para mejorar o suprimir la acidosis (acumulación de residuos ácidos). 
    • Añadir calcio y vitamina D cuando se requieran. 
    • Su médico empleará substancias que fi- jan el fósforo y limitan su absorción en el intestino cuando el paciente muestra exceso de fósforo en la sangre. 
    • Tomar medicamentos que controlen la presión arterial alta, así como reducir la ingestión de sal yagua. 
    • Se recomiendan eritropoyetina o hierro para corregir la anemia. 
Antes de iniciar la diálisis 


Manejo de la insuficiencia renal Es indispensable la vigilancia estricta por el médico y la cooperación del paciente. Uno de los problemas de la insuficiencia renal es que los síntomas pueden ser al principio poco aparentes y por esto el paciente debe ser evaluado con exámenes regulares de laboratorio tanto de la sangre como de la orina. Los estudios más utilizados son la urea y la creatinina sanguíneas aunque el médico pudiera necesitar otras prue- bas como por ejemplo la depuración de creatinina (ver glosario) Y otros exámenes más.

  • Es importante tener presente que para reducir la urea en la sangre, no se deben restringir las proteínas de la dieta al grado de provocar desnutrición. Su médico decidirá esta parte del tratamiento relacionada con su alimentación; no haga caso de consejos no médicos, siga al pie de la letra las indicaciones de su doctor. 
  • Su médico estará pendiente del potasio en la sangre para evitar su aumento. Le aconsejará cambios en su dieta como son restringir o evitar alimentos ricos en potasio (frutas frescas, plátanos, aguacates, chocolates). E incluso le prescribirá resinas especiales. 
  • La anemia en la insuficiencia renal se debe: 
    • a la disminución en la producción de eritropoyetina (ver glosario) 
    • a pérdidas de sangre por vía digestiva, nasal, toma repetida de muestras sanguíneas, sangrados diversos, destrucción de glóbulos rojos (hemólisis) 
    • a infecciones crónicas 
    • a deficiencia de hierro y otras causas más 
Véase la figura que resume los mecanismos causantes de anemia en la insuficiencia renal crónica (consultar el glosario) 
El tratamiento es fundamental para el éxito de la diálisis. Su médico indicará lo necesario para corregir la anemia. 



El calcio y el fósforo 

El calcio y el fósforo son dos elementos esencia- les para la salud del esqueleto y se fijan en los huesos. Con el desarrollo de daño progresivo de los riñones hay perturbación del mantenimiento del hueso. 
Por eso un régimen alimenticio que reduzca el aporte de calcio en la dieta puede empeorar esta situación ya que favorece la pérdida mineral del calcio en la sangre y acelera la destrucción ósea. Estas lesiones pueden retardarse y hasta evitarse por medio de un tratamiento preventivo: 
  • Suplementos de calcio (carbonato de calcio) 
  • Vitamina D activa 
  • Medicamentos que disminuyan la absorción de fósforo del tubo digestivo. 

LOS MÉTODOS DE TRATAMIENTO PARA LA INSUFICIENCIA RENAL 

Vigilancia por el paciente mismo 

El control del daño de los riñones no es sólo tarea del médico; se debe contar con la colaboración completa y continua del paciente que en mucho puede cuidar de sí mismo como se anota a continuación. 
  • Debe vigilar su peso y la cantidad de líquidos que ingiere porque sus riñones no trabajan 10 suficiente para eliminar toda el agua ingerida y esta se atrapa en los tejidos, acarreando aumento de peso y la aparición de edema (ver glosario) especialmente en pies, piernas y párpados, y puede incluso abarcar todo el cuerpo.
  • Consultar sin tardanza a su médico si aparecen cambios o nuevas molestias tales como dolor de cabeza, zumbido de oídos, vómitos, calambres, disminución del apetito, fiebre, insomnio, somnolencia, temblores de manos, dolores en el pecho o en el abdomen, fatiga exagerada. 
  • Informar al nefrólogo cuando le prescriban cualquier otro medicamento adicional al que él le ha recetado. Ciertos medicamentos son tóxicos para el riñón y al tomarlos se corre el riesgo de aumentar el grado de insuficiencia renal. Entre ellos, antibióticos, jarabes para la tos (que pueden contener grandes cantidades de potasio), analgésicos, somníferos, tranquilizantes y otros. 
  • El paciente con insuficiencia renal debe de portar una tarjeta que lo identifique como enfermo renal, el origen de la misma y el grado de insuficiencia renal. Pregunte a su médico. 
Tratamientos sustitutivos para la insuficiencia renal 

Cuando la depuración de creatinina desciende y/o el estado clínico se deteriora (fatiga, náusea, vómito, inapetencia, calambres, temblores, insomnio, palidez) o si se añade una situación de urgencia (infecciones, insuficiencia cardíaca o cualquier otro padecimiento); deberán tomarse medidas para iniciar o programar alguno de los tratamientos llamados sustitutivos que se describen a continuación. 
  • Diálisis peritoneal 
  • Diálisis en la sangre (la hemodiálisis) 
  • Trasplante renal 
¿QUÉ SIGNIFICA "DIALISIS"? 

Primero, unas palabras sobre la diálisis, para entender qué es. 

El diccionario la define como un método empleado para separar moléculas o sustancias en disolución a través de una membrana no del todo permeable: semipermeable. Y permeable significa que puede ser penetrado por el agua u otro líquido y las sustancias que contienen. 

La diálisis es un proceso químico de difusión (véase la figura), en el que una solución A se modifica al exponerla a una solución B, separadas ambas por medio de una membrana semi- permeable. Esta membrana se puede concebir como perforada por miles de poros u hoyos que permiten el paso de las moléculas de agua y de substancias pequeñas (sodio, potasio, urea, creatinina, glucosa y otras), e impide el paso de moléculas grandes como albúmina u otras proteí- nas. Este proceso de paso se entenderá mejor revisando la figura que ilustra el paso (indicado por flechas), a través de una membrana semipermeable, de las substancias del lado A (el más concentrado en moléculas) al lado B (el menos concentrado). En el caso del empleo de la diálisis en la insuficiencia renal, las moléculas o par- tículas son agua, cristales como sodio y potasio y sustancias como la urea y la creatinina que está reteniendo el organismo debido a la deficiencia en el funcionamiento de los riñones.

Difusión de partículas a través de una membrana semipermeable

Nótense más moléculas (representadas por pequeñas figuras) en el lado A (a la izquierda) que como indican las flechas, pasan al lado B (el que tiene menos moléculas). Este es el principio de la diálisis como fenómeno natural. Esta diferencia de concentración es la responsable de la difusión de sustancias disueltas. En el texto se explica la aplicación de la diálisis en el tratamiento de la insuficiencia renal para hacer que sangre se libere de urea, creatinina, fósforo, ácido úrico y otras sustancias que se retienen por la falla en el funcionamiento de los riñones.




En resumen, la diálisis se explica por dos principios fundamentales 
  • La difusión o diálisis: la transferencia de substancias de la sangre a través de una membrana semiperrneable (porosa) de substancias disueltas en un medio más concentrado a otro medio menos concentrado. Esta diferencia de concentración es la responsable de la transferencia o difusión de las substancias disueltas. La concentración tiende a igualarse entre ambos lados de la membrana y se difunden mejor las sustancias disueltas entre más pequeñas sean (agua, sodio, potasio, glucosa, urea, creatinina). Las proteínas, como son moléculas grandes, permanecen en su lado sin difundirse. Para que la sangre se libre de urea, creatinina, fósforo y ácido úrico, es suficiente que el líquido de diálisis carezca de esas substancias. De la misma manera, para aumentar o mejorar la concentración de otras substancias que están en menor cantidad que la normal en la sangre (calcio y bicarbonato), se prepara un líquido de diálisis rico en esos compuestos. 
  • La ultrafiltración: Es el paso de agua y de sustancias disueltas a través de una membra- na porosa. La ultrafutración es la diferencia de presión entre ambos lados de la membrana y es el mecanismo responsable de la transferencia de agua y sustancias disueltas en ella del lado de alta presión alIado de baja presión. El riñón artificial posee un mecanismo que le permite extraer el agua del cuerpo al aplicar presión negativa de un lado de la membrana de diálisis para obligar a la salida de agua. A este proceso se le llama ultrafutración o hemofiltración. 
La aplicación de la diálisis en la insuficiencia renal crónica, no es un solo procedimiento; tiene variantes que se explican a continuación.
    LA DIÁLISIS PERITONEAL 
    Esta técnica de diálisis consiste en utilizar el peritoneo, que es la membrana que tapiza las paredes y la superficie de los órganos contenidos en la cavidad abdominal y que posee rica irrigación sanguínea. Se introduce en la cavidad peritoneal un líquido conocido como solución para diálisis peritoneal (Solución B) que baña la membrana peritoneal y se pone en contacto con la sangre (que sería la solución A) que circula dentro de la membrana peritoneal (en la cavidad del abdomen). La eliminación de desechos (urea, creatinina), los intercambios de agua y de minerales (sodio, potasio fósforo, calcio) se llevan a cabo a través de esa membrana: entre la Solución B (el líquido de diálisis peritoneal) y la sangre (solución A).
      Para este propósito se crea un acceso a la cavidad peritoneal por medio de un tubo delgado de plástico blando que se inserta en la cavidad misma, cerca del ombligo y se fija a la pared exterior del vientre. Este tubo o sonda se conoce como catéter peritoneal; a través de este tubo se introduce la solución de diálisis peritoneal como se muestra en la figura. 

      Existen diferentes modalidades de diálisis peritoneal.
      Las más utilizadas son las siguientes: 
      • La diálisis peritoneal crónica ambulatoria Se lleva a cabo en el domicilio del paciente. 
      Consiste en el empleo de bolsas de solución de diálisis peritoneal de 21itros, que se pasan a la ca- vidad abdominal por medio del catéter. Este líquido se deja dentro de la cavidad abdominal du- rante 3 a 4 horas, tiempo durante el cual se lleva a cabo el proceso de diálisis. Durante la estancia de esta solución dentro del abdomen, el paciente puede desarrollar sus actividades normales. Pos- teriormente, el líquido es evacuado bajando la bolsa a nivel del suelo. Se utilizan habitualmente 4 bolsas por día. La infusión y extracción de líquido toma alrededor de 30 minutos. 
      • La diálisis peritoneal con máquina o automatizada 
      La máquina regula automáticamente la entrada y salida del líquido. Los intercambios de diálisis se realizan en el domicilio del paciente en el curso de la noche y durante el día se descansa. En México, la mayoría de los pacientes se encuentran en alguna de estas dos modalidades de diálisis peritoneal. 
      La técnica permite cierta libertad de acción de los pacientes. Es muy útil en muy jóvenes o en ancianos con problemas cardiovascu1ares o que carecen de vías venosas accesibles. 

      LA HEMODIÁLISIS 

      Objetivo de la hemodiálisis 
      El objetivo de la hemodiálisis es compensar la pérdida de la función renal en los pacientes con insuficiencia renal terminal. En la mayoría de los casos se practican tres hemodiálisis por semana de 3 a 4 horas de duración; esto permite a los enfermos llevar a cabo sus actividades cotidianas incluida su ocupación en la mayoría de los casos, para lo que es muy importante llevar una vida ordenada y seguir las indicaciones médicas y dietéticas. 
      Los progresos permanentes y continuos de la hemodiálisis en los últimos 20 años han reducido considerablemente los efectos adversos indeseables y han mejorado el confort durante las sesiones de hemodiálisis. 
      Estos progresos han permitido además dializar con excelentes resultados a niños y ancianos. 
      Es la técnica más empleada en el mundo. En este método la sangre se dializa, se difunde o purifica a través de un aparato que se conoce como riñón artificial o máquina de hemodiálisis. 

      El método consiste en poner en contacto la sangre del paciente con un líquido de diálisis a través de una membrana artificial parcialmente permeable (semipermeable) dentro de un dializador capilar o filtro. 
      Este filtro permite retirar o depurar de la sangre por medio del líquido de diálisis las substancias que se acumulan por la insuficiencia renal. 
      Las máquinas de diálisis poseen un sistema que aplica diferencias de presión entre circuito sanguíneo y la solución de diálisis. Esto permite extraer el agua en exceso (edema o hinchazón) que ocurre en estos pacientes y que se atrapa en el organismo entre cada sesión de diálisis. Es importante señalar que la mayoría de los pacientes en hemodiálisis tienen escasa o mínima producción de orina. 

      El riñón artificial o máquina de hemodiálisis 

      Está constituido por una máquina y un dializador capilar. Posee dos funciones principales: 
      • Asegurar la circulación de la sangre por fuera del cuerpo en un circuito llamado extracorpóreo.
      • Generar el líquido de diálisis a partir del agua purificada y tratada que por medio de un regulador mezcla esta agua con una solución rica en sales de sodio, cloro, calcio, magnesio, bicarbonato y dextrosa. 
      La composición de esta solución de diálisis debe ser muy parecida a la de la sangre y se le debe mantener a una temperatura cercana a 38°C. Esta solución es renovada continuamente a lo largo de la hemodiálisis y eliminada una vez que ha circulado por el dializador. 

      El dializador capilar es un objeto estéril compuesto por dos compartimentos: 
      • El compartimento sanguíneo (rojo) .El compartimento del líquido de diálisis (azul y blanco) 
      • Los dos compartimentos están separados por una membrana sintética que permite el intercambio de agua y sustancias de desecho. La mayoría de los dializadores empleados están constituidos de cientos de fibras capilares de 100 micras de diámetro por donde circula la sangre (dializador capilar). En la mayoría de los casos las membranas utilizadas se adaptan perfectamente a los componentes de la sangre sin provocar reacciones de intolerancia o de alergia. El intercambio se lleva a cabo en forma permanente mientras se hace la diálisis entre los dos compartimentos; la sangre siempre circula en sentido opuesto al líquido de diálisis. 
      El circuito extracorpóreo de la hemodiálisis es la parte del riñón artificial (fuera del cuerpo del paciente) diseñada para extraer la sangre de la fístula arteriovenosa (que se explica más ade- lante) hacia el fIltro dializador. En el fIltro, la sangre circula a través de cientos de pequeños conductos capilares (ver figura circuito de la diálisis) que están en contacto con la solución de diálisis que circula por el exterior de sus paredes y que permiten el intercambio con la sangre (la diálisis). Finalmente, la sangre es restituida al cuerpo por otra aguja insertada en la fístula del brazo. La circulación de la sangre se asegura con una bomba que funciona durante todo el procedimiento y está colocada antes del filtro de diálisis.

      La fístula arteriovenosa 
      La sangre del paciente es la que debe circular por el filtro capilar para limpiar el cuerpo de las impurezas que el riñón enfermo es incapaz de eliminar. Para realizar las conexiones a la máquina de hemodiálisis es necesario un acceso fácil a la circulación de la sangre del paciente; esto se logra con una pequeña intervención quirúrgica que se practica bajo anestesia local; consiste en liberar una arteria (la del pulso en la muñeca o en el pliegue del codo) y unir1a a una vena superficial situada en las proximidades. Este procedimiento tan simple permite que la sangre de la arteria pase a la vena (a través de una fístula. A esta unión se le denomina fístula arteriovenosa. 

      La fístula se debe realizar 3-4 meses antes de iniciar la hemodiálisis, para facilitar1a ya que entre más pronto se aplique será más efectiva y de mayor éxito. 

      Cuidados de la fístula A-V entre sesiones de hemodiálisis. Cosas importantes para el paciente.
      1. El paciente debe cuidar su fístula que puede presentar lesiones características: moretones, hinchazón, enrojecimiento de la piel, pérdida del soplo o del latido (ver párrafo 4). Todas o alguna de estas alteraciones deben inmediatamente comunicarse a su médico y al personal de servicio a cargo del enfermo. 
      2. El paciente debe cuidar su brazo, así como la piel alrededor de la fístula. En caso de irritación o alergia, el paciente debe evitar aplicarse cremas u otro tipo de sustancias (debe consultar a su médico). La aparición de cualquier signo de infección a nivel de los sitios de punción (enrojecimiento, zonas obscuras, escurrimiento purulento) debe ser inmediatamente informado a su médico. 
      3. En caso de un sangrado imprevisto, lo primero que hay que hacer es comprimir, si es cambio de agua y sustancias de desecho. La mayoría de los dializadores empleados están constituidos de cientos de fibras capilares de 100 micras de diámetro por donde circula la sangre (dializador capilar). En la mayoría de los casos las membranas utilizadas se adaptan perfectamente a los componentes de la sangre sin provocar reacciones de intolerancia o de alergia. El intercambio se lleva a cabo en forma permanente mientras se hace la diálisis entre los dos compartimentos; la sangre siempre circula en sentido opuesto al líquido de diálisis.
      4. El paciente puede sentir con claridad el paso de sangre a través de la fístula al colocar la mano sobre la piel; esta sensación o soplo (ronroneo de gato) permite asegurar su buen funcionamiento. Si se detecta reducción o ausencia del soplo o cualquier otra anomalía debe consultar inmediatamente a su médico.
      5. El brazo portador de la fístula: 
      • Nunca debe emplearse para obtener muestras sanguíneas ni para tomar la presión arterial. 
      • No usar ni relojes, ni joyas, ni ropa muy apretada, con el fin de no reducir el tránsito de sangre. 
      • Debe protegérsele de trabajos fuertes que expongan a lesiones Gardinería, carpintería y otros parecidos). 
      • Debe evitarse comprimirla durante el sueño.
      Proteger su fístula es proteger su capital vascular y su vida

      CUIDADOS DEL PACIENTE DIALIZADO 

      Control de la diuresis y el peso 
      Cuando se inicia la hemodiálisis, habitualmente la diuresis (volumen de orina expulsado en 24 horas) permite ingerir diariamente medio litro de agua o más de acuerdo al volumen de orina eliminado en 24 horas; esto favorece un buen control del peso corporal. 

      A medida que la diuresis disminuye, el agua ingerida no se elimina y se acumula en el cuerpo. La reducción en la excreción de orina es res- ponsable de la ganancia de peso entre diálisis, aumento que no debe exceder los 2 a 3 kilos por arriba del peso al finalizar la sesión. 

      La diálisis extraerá el agua acumulada en el organismo entre dos sesiones de diálisis. Es importante señalar que la tolerancia a la diálisis será mejor a medida que el peso a perder sea menor. 

      Es de la mayor importancia que el paciente: 
      • Controle las bebidas. 
      • Se adapte al régimen diseñado para él (para cada paciente). 
      • Vigile su ganancia de peso por día. 
      La dieta


      La alimentación del paciente siempre será regulada por el médico y el nutriólogo; ambos deben resolver las dudas o problemas que se presenten a 10 largo del tiempo. Pregúnteles siempre. 
      Los principios más elementales de la dieta son los siguientes. 

      Aporte de agua y bebidas 
      • El aporte de agua proviene de diferentes vías .Las bebidas: controladas por la sensación de sed, que puede incrementarse con una alimentación muy salada. 
      • Los alimentos: aportan aproximadamente tres cuartos de litro por día. El contenido varía de un alimento a otro: 
      carnes = 60% 
      legumbres y frutas= 90%
      pescados= 85% 
      • La digestión de las grasas, azúcares y proteínas aporta agua denominada agua metabólica. 
      • El agua se elimina por la transpiración (sudoración), la respiración, la orina y la diálisis (ultrafiltración)
      • El paciente en diálisis puede beber alrededor de medio litro de líquidos por día. 
        • Evitar el agua mineral no gaseosa y gaseosa, gelatinas y sopas aguadas. 
        • Chupar caramelos o mascar chicle, ayuda a reducir el consumo de agua. 
      Aporte de potasio 
      La alimentación constituye la fuente principal de potasio. Ciertos alimentos son particularmente ricos en potasio y como el riñón del que padece insuficiencia renal no elimina el potasio, este se acumula, por lo que debe limitarse el consumo de alimentos abundantes en potasio. 
      Un aumento excesivo de potasio en la sangre es peligroso porque puede provocar trastornos del ritmo del corazón y dar lugar a un paro cardíaco. 


      EN RESUMEN
      Evitar alimentos comerciales.
      Nunca añadir sales a los alimentos.

      Aporte de sal (cloruro de sodio) 
      La cantidad de sal yagua que se encuentra en el organismo está relacionada con la presión arterial. Controlar la cantidad de sodio significa evitar la acumulación de agua que tiene como consecuencias el edema y la elevación de la presión arterial. 
      El sodio se ingiere con la sal con que se cocina y con los sawnadores, ablandadores y tam- bién con la sal que contienen los alimentos enlatados, leche en polvo, quesos, pastas, pan, condimentos, pescados en conservas o en lata, pescado ahumado o seco, embutidos (jamón, tocino, salami, choriw, y otros), legumbres y sopas preparadas, purés y sopas comerciales. 
      • El aporte de sodio por día debe variar entre 4 a 6 gramos. ¡Atención! las sales que sustituyen a la sal de mesa son muy ricas en potasio y por eso deben evitarse. 
      • Suprimir los alimentos ricos en sal facilita el control de la ingestión de líquidos. El empleo de salsas picantes mexicanas, condimentos y hierbas finas permiten dar sabor agradable a los alimentos sin necesidad de utilizar sal en exceso. 
      • Siempre leer la composición de los alimentos o productos industrializados. Pueden contener sodio en forma de conservador (benzoato de sodio); los productos con poco sodio deben venir especificados como bajos o muy bajos en sodio. 

      Se debe insistir en la necesidad de que el enfermo se pese y lo anote regularmente, evite la sobrecarga de líquidos, e informe de inmediato a su médico cuando tenga diarrea, dificultades en la marcha que pueden ser por exceso de potasio, dificultad respiratoria, fatiga, hinchazón de piernas y cara o aumento de la presión arterial. 

      Aporte de proteínas 
      El insuficiente renal debe nutrirse adecuadamen- te con carnes y pescados para evitar la pérdida de la masa muscular, así como también mejorar la producción de glóbulos rojos y hemoglobina evi- tando así la anemia. 
      La ración de proteínas debe ser: 
      • Normal = un gramo por kilo de peso por día 
      • Preferentemente de origen animal, sin suprimir las proteínas vegetales. 
      Principales fuentes de proteínas
      • De origen animal:
        • carnes, pescados, huevos, quesos frescos, leche. 
      • De origen vegetal: 
        • Pan, pan dulce sin sal, papas, arroz, maíz. Restringir su consumo, recordar que el pan tiene levadura, una fuente de sodio. 
        • Legumbres secas, frutas oleaginosas o secas que además son ricas en potasio. 

      Otros aportes importantes 
      • Calcio 
        • Junto con el fósforo, son el principal constituyente del esqueleto 
        • Interviene en la coagulación de la sangre y en la fuerza muscular. 
        • La absorción intestinal de calcio es deficiente en la insuficiencia renal. Este problema es posible reducirlo.
          • con una alimentación adecuada en su contenido en calcio (leche y sus derivados, pescados y otros) 
          • con medicamentos a base de calcio y eventualmente asociados a un derivado de la vitamina D.
      • Fósforo 
      Unido al calcio son los constituyentes principales del esqueleto. Se deposita en los huesos como sales de fosfato de calcio; el deterioro del hueso ocurre en la insuficiencia renal crónica. El fósforo proviene principalmente de las proteínas de origen animal (carnes, aves), pescado, quesos; huevos y leche.
      En caso de aumento de la cantidad de fósforo en la sangre, su médico ajustará su alimentación y quizá le prescriba algún medicamento. El uso de sales de calcio (carbonato o acetato de calcio) reduce la cantidad de fósforo que circula en la sangre y reduce su absorción. El médico tiene recursos y decidirá cómo utilizarlos en cada caso en particular; no tome la decisión del tratamiento, consulte a su médico. La restricción sin control de los alimentos ricos en fósforo puede acarrear desnutrición y deteriorar la condición física. 

       En resumen 
      El insuficiente renal en diálisis debe ingerir una alimentación equilibrada en todos sus aspectos y rica en calorías. Evite los excesos alimentarios y apéguese a las recomendaciones de su médico. 
      Los tres cuidados especiales son: 
      • El peso. No debe incrementarse más de 2-3 kilos entre las sesiones de diálisis. 
      • El potasio.Es indispensable vigilar sus cantidades en la sangre puesto que su aumento puede ser peligroso para la vida. 
      • Las proteínas son importantes en su cantidad y calidad para evitar desnutrición pero son fuente de fósforo. 


      El trasplante renal 


      Los injertos de órganos particularmente del riñón han tenido un desarrollo notable. Su aplicación se ha generalizado y prácticamente todos los países poseen en grado variable programas activos de trasplante renal.
      En México se llevan a cabo alrededor de 1000 de estas operaciones cada año; por debajo de lo deseable aunque los grupos activos, aun cuando reducidos, están a la vanguardia y utilizan los adelantos y los medicamentos de punta que les permite obtener resuítados comparables a los mejores grupos mundiales.






      Esta técnica en forma somera consiste en el injerto de un riñón sano a un sujeto enfermo. 
      El riñón trasplantado puede provenir de dos fuentes 
      • De un donador vivo emparentado o no emparentado.
      • De un donador cadavérico, habitualmente jóvenes sanos que se accidentan y presentan muerte cerebral. 

      El trasplante renal se inició en la década de los sesenta, aunque en los últimos 20 años ha tenido un desarrollo notable; sin embargo, existe un suministro de órganos por debajo de las necesidades existentes. 

      La espera de un riñón cadavérico es variable pero en general es mayor de uno a dos años. Durante este tiempo el paciente debe permanecer en un programa de diálisis. La espera en diálisis permite seleccionar un donador compatible con el paciente y con ello contar con mejores expectativas de éxito a largo plazo. 

      En México existe un programa nacional con cede en el CENATRA siglas para el Centro Nacional de Trasplantes. Este Centro regula la donación y selecciona por orden estricto al receptor del riñón idóneo. 

      LA VIDA DIARIA DEL PACIENTE EN DIÁLISIS 
      Es esencial que el paciente conserve un ritmo de vida lo más cercano a lo normal. 

      El trabajo 
      • La organización y el horario del trabajo puede ser un problema difícil, mas no imposible de resolver en las personas sometidas a un programa de diálisis. 
      • Pueden adaptarse algunos recursos como la diálisis nocturna que permite reposar de noche y trabajar durante el día; esto se facilita con la diálisis a domicilio. Puede también ajustarse al horario de los centros de diálisis. 
      • Es aconsejable la entrevista entre el médico tratante y los encargados del personal de las empresas y otras acciones según el tipo de ocupación. 
      • La actividad ocupacional puede continuarse con la salvedad de algunos ajustes en el horario y el número de horas de trabajo, el cambio de actividad y en fin, recurrir a las medidas de adaptación ocupacional. 
      • La vida escolar en general puede también adecuarse a la diálisis. 
      Lo importante en este caso, como en cualquier ocupación o actividad es siempre abordar el problema con objetividad. 

      Los deportes 
      El deporte representa una opción muy personal que debe valorarse. Es un hecho que el ejercicio físico es benéfico, tanto psicológica, como física y socialmente. 
      Los niños son un grupo que se beneficia especialmente con el ejercicio ya que les permite integrarse socialmente. Los niños insuficientes renales bien dializados pueden desarrollar casi las mismas actividades que otros niños de su misma edad. 
      Se deben promover grupos de pacientes en diálisis que practiquen el deporte entre ellos ya que los estimula y les permite ser competitivos. 
      El tipo de actividad deportiva se debe discutir con su médico tratante. 

      La vida sexual 
      La líbido se conserva. La sexualidad sufre algunas modificaciones al iniciar el tratamiento, pero pronto se restaura. 
      La fertilidad masculina se mantiene intacta. La fertilidad femenina sufre ciertas alteraciones; los ciclos menstruales se perturban debido a las alteraciones hormonales. Sin embargo, si se conserva la fertilidad, es importante el uso de anticonceptivos orales. El embarazo es altamente riesgoso, puede empeorar la salud y, en general, está contraindicado. 

      La vacunación 
      La vacunación contra la hepatitis B es obligatoria antes o al iniciar el tratamiento. Dosis de apoyo son necesarias periódicamente para mantener su eficacia con una tasa adecuada de anticuerpos. 
      Vacunas contra la gripe, la neumonía y otras, dependerán de la edad y el riesgo del enfermo. Pero es deseable que todos los pacientes en hemodiálisis se sometan a vacunación programada por el médico. 

      Los viajes 
      ¿Se pueden y se deben tomar vacaciones? Todas las opciones y fórmulas son posibles. Lo más importante es que deben ser planeadas y organizadas con la debida anticipación, sin correr los riesgos de las improvisaciones. 
      Se puede intentar que las compañías de seguros reembolsen el precio de la diálisis. 
      Es muy importante tener presente que su tratamiento debe continuar. Infórmese si existen servicios especializados y unidades de hemodiálisis a donde desea viajar. Hay numerosas organizaciones internacionales que reciben pacientes en hemodiálisis si se desea viajar al extranjero.
      Siempre viaje con medicamentos para más días que los que planea viajar.

      Apoyo psicológico 
      Los enfermos con insuficiencia renal como otros enfermos crónicos sufren muchas emociones que los incomodan; deben por eso recibir apoyo psicológico.

      • Miedo de morir y de faltarle a los suyos, sobre todo hombres y mujeres jóvenes con hijos pequeños. 
      • Cambia su relación con sus hijos y su pareja. La actividad sexual y el deseo disminuyen eso le hace sentir culpa y frustración. Esta última se une a la sensación de no ser útil, de ser un estorbo, de consumir el patrimonio ganado con sacrificios y además de no generar ingresos suficientes. 
      • Lo anterior conduce enojo e impotencia por haber sido los escogidos para padecer esta terrible enfermedad. 

      La insuficiencia renal no es una enfermedad contagiosa.
      Los sentimientos negativos son malos ya que limitan la recuperación, acentúan los pro- blemas de relación en la casa y en el trabajo.
      Nuestra capacidad para sobrevivir es más fuerte que todos los sentimientos negativos.
      Siempre hay gente dispuesta a ayudarte: pareja, hijos, padres, hermanos, amigos, jefes, agrupaciones de pacientes y otras más. La enfermedad enseña la solidaridad, hoy por ti mañana por mí; te sorprenderá la respuesta de "tu gente", de tus compañeros que padecen tu misma enfermedad y de tus médicos. Todos están ahí para ayudarte, para levantarte el ánimo y siempre hay esperanza en esta enfermedad por la capacidad que tienen los pacientes en diálisis de rehabilitarse a una vida mejor.


      CONCLUSIONES 

      Este blog enseña que la enfermedad es controlable con la diálisis y curable con el trasplante.
      Con la diálisis, los pacientes renales han logrado una vida que se aproxima la normal. Los pacientes con insuficiencia renal pueden amar, ver crecer a sus hijos, soñar, disfrutar la vida como cualquier persona sana al trabajar, viajar, conducir automóvil, practicar deportes. Un amanecer, una puesta de sol, la sonrisa de un niño, es finalmente el premio.
      La hemodiálisis es un método de tratamiento que debe incluir a más y más población. Las facilidades para la aplicación de este método son cada vez mejores y ofrecen más opciones para una rehabilitación óptima.
      La diálisis es, en los pacientes con insuficiencia renal, el preámbulo del trasplante renal y de una vida más plena.

      GLOSARIO


      Ácido úrico. Es el desecho final del metabolismo de sustancias llamadas nucleoproteínas que se encuentran en algunos alimentos: frijoles, garbanzos, lentejas, habas, mariscos, vísceras (hígado, riñones, menudo, bofe (pulmones), sesos)
      Acidosis. Es la acumulación de residuos ácidos en el organismo. Al lesionarse los riñones, son incapaces de eliminar el ácido del organismo.
      Anastomosis. Comunicación hecha por cirugía entre dos vasos (arteria y vena). El resultado es una fístula (un conducto que comunica la arteria con la vena)
      Anemia. Es la disminución de glóbulos rojos y hemoglobina en la sangre.
      Anticuerpos. Son sustancias producidas en el organismo como respuesta a la introducción de partículas extrañas que se denominan antígenos (bacterias, virus). La vacunación es un método para inducir la formación de anticuerpos en contra de alguna enfermedad: he- patitis, tétanos, gripe, viruela, po- liomielitis y otras.
      Bicarbonato. Es un anión (véase Electrolitos) que representa la reserva alcalina del organismo. Se trata de una sustancia amortiguadora que evita cambios bruscos en la acidez del organismo. En los pacientes con insuficiencia renal, puede encontrarse por debajo de las cantidades normales en la sangre. La diálisis co- rrige ese cambio anormal.
      Calcemia. Cantidad de calcio en la sangre; normalmente es de 9 a 10.5 mg por decilitro (la décima parte de un litro o sean 100 milímetros cúbicos).
      Calcio. El calcio es un electrolito (véase esta palabra en este glosario) en la sangre. Es un elemento esencial para la dureza de los hue- sos y para la contracción muscular. En la insuficiencia renal no se absorbe adecuadamente y se puede reducir su cantidad en la sangre (véase calcemia).

      Capilar sanguíneo. El vaso más pequeño de la circulación tanto arterial como venosa, que une al sistema arterial con el venoso. Sus paredes son muy finas y permiten el intercambio de agua y sólidos entre la sangre y las células que forman los tejidos.
      Catéter. Tubo delgado de plástico que se introduce en las arterias y las venas o en una cavidad (abdomen, por ejemplo) para administrar medicamentos o para hacer diálisis.(la hemodiálisis y la diálisis) y también en la cavidad abdominal (diálisis peritoneal).
      Cefalea. Dolor de cabeza.
      Cloro. Electrolito (sustancia mineral) de la sangre en donde se encuentra en concentración normal de 100 miliequivalentes por litro (ver este término en el glosario (se abrevia como mEq). Su concentración es casi igual en el líquido de diálisis. Unido al sodio forma el cloruro de sodio, nombre químico para la sal común.
      Creatinina. Es el producto del meta- bolismo final de las células o fibras musculares. Su cantidad en la san- gre no depende de los alimentos sino de la masa muscular y su cantidad en la sangre es de 1.5 mg o menos por decilitro de sangre. Toda la creatinina se elimina por el riñón y su medición en la sangre y en la orina es una valiosa medida de la función renal.
      Decilitro. Medida de líquidos equi- valente a 100 centímetros cúbicos. Un mililitro equivale a un centímetro cúbico. Las substancias contenidas en la sangre se miden en miligramos por decilitro (mg/dL).
      Depuración. Volumen de sangre depurado, purificado o limpiado o desprovisto de alguna(s) sustancia(s) (creatinina. urea) en una unidad de tiempo (horas).
      Diálisis. El fenómeno físico es el paso de elementos disueltos o en solución a través de una membrana parcialmente permeable (semipermeable) de un medio más concentrado a otro menos concentrado. El fenómeno cesa cuando la concentración de la(s) sustancia(s) es igual en ambos lados de la membrana.
      Dializado o solución de diálisis. Es el líquido o baño de diálisis empleado para la diálisis. Es el líquido que circula por el dializador en sentido contrario a la sangre y pasa del otro lado de la membrana semipermeable para acarrear y eliminar substancias dañinas (urea, creatinina, ácido úrico) porque hay más (están más concentradas) en la sangre que en el líquido de diálisis.
      Dializador capilar. Se describe en el texto. Es una cámara de plástico tubular transparante empacada con miles de tubos capilares de 40 cm de longitud por cien micras (una micra es un milésimo de milímetro) de diámetro unidos fuertemente entre sí. La sangre que proviene de la fístula arteriovenosa (véase el texto) entra por un extremo de la cámara y se distribuye en estos miles de tubitos capilares. La cámara está diseñada para que el líquido de diálisis circule por fuera de los capilares llenos de sangre. Los tubos capilares están fabricados con un material semipermeable que permite el paso de sustancias a través de su delgada pared. La sangre, ya purificada o dializada, sale por el otro extremo de la cámara de plástico y retorna al organismo a través de la parte venosa de la fístula arteriovenosa. En tres horas de diálisis, el total de la sangre corporal (4 a 5 litros) circula por este dializador capilar entre 10 y 12 veces.
      Diuresis. Cantidad de orina formada y excretada por los riñones. Para conocer esta función, se mide la cantidad de orina expulsada en 24 horas.
      Diurético. Medicamento que se em- plea para aumentar la formación y la eliminación de orina.
      Edema o hinchazón. Es la retención de sal yagua en el espacio que hay entre las células que forman los tejidos del cuerpo. Se hace notable en los pies, tobillos y piernas, en los párpados yen la cara, aunque puede abarcar todo el organismo. El líquido puede depositarse en alguna cavidad y entonces no se llama edema sino derrame: en la pleura que cubre los pulmones, en la capa que cubre al corazón o en la cavidad peritoneal del abdomen. En el caso de la enfermedad renal, se debe a que el riñón es incapaz de eliminar agua y sal y los retiene. El edema siempre debe ser tratado por un médico debido a que las causas son variadas; nunca seguir consejos no médicos.
      Electrolitos. Sustancias minerales, también denominadas iones, de los que hay cationes (los de carga positiva) y aniones (los de carga negativa); llamados así por su carga eléctrica. Están en solución en el plasma de la sangre. Los más comunes son sodio, potasio, cloro, calcio, magnesio, fosfato y bicarbonato. El líquido para diálisis es también una solución de electrolitos.
      Eritropoyetina. Hormona formada por el riñón que estimula la producción de glóbulos rojos en la médula ósea. En los enfermos del riñón se reduce la cantidad de esta hormona contenida en la sangre, se produce anemia y su corrección se hace con la inyección de eritropoyetina.
      Filtración glomerular. Es el paso del plasma sanguíneo libre de proteínas a través del glomérulo renal. El plasma es filtrado por el glomérulo y finalmente se convierte en ori- na luego de que el filtrado pasa y una buena parte se reabsorbe en los tubos renales (o túbulos)
      Fósforo. Electrolito que circula en la sangre en forma de fosfatos. Se encuentra en los alimentos ricos en proteínas y en la insuficiencia renal se puede acumular en cantidades indeseables para la salud. Su elevación baja la cantidad de calcio en la sangre e impide la mineralización (depósito de minerales y endurecimiento) adecuada del hueso.
      Grasas o Iípidos. Es fuente mayor de calorías que confieren sabor y saciedad a los alimentos. Las grasas o lípidos se encuentran en aceites, mantequilla, margarina, manteca y tocino.
      Heparina. Anticoagulante natural; sustancia que impide la coagulación rápida de la sangre. Se administra durante la hemodiálisis para evitar que la sangre se coagule dentro del circuito extracorpóreo del riñón artificial.
      Hidratos de carbono. Son los alimentos que contienen azúcar, harinas y almidones; producen calorías para generar energía.
      Hiperkalemia. Elevación de la concentración de potasio en la sangre por arriba de la cantidd normal en el organismo. Esta situación puede poner en riesgo la vida de los pacientes en diálisis.
      Hiperfosfatemia. Elevación de la concentración sanguínea de fós- foro por arriba de las cantidades que normalmente existen en el organismo.
      Hiperparatiroidismo. Este término significa un aumento en la función de las glándulas paratiroides situadas en el cuello a los lados de la glándula tiroides. Esto produce un aumento en la cantidad de hormona paratiroidea en la sangre, que es una de las hormonas reguladores del metabolismo del hueso y de la cantidad del calcio y el fósforo en la sangre.
      Hipocalcemia. Reducción en la cantidad de calcio en la sangre por debajo de lo normal.
      Índice de catabolismo proteico. Cantidad de proteína que utiliza el organismo en 24 horas. Este valor se calcula en las unidades de hemodiálisis para conocer las condiciones de nutrición de los pacientes.
      Médula ósea. Es el "tuétano" de los  huesos y ahí se encuentran las células productoras de las células que circulan en la sangre: glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas.
      Metabolismo. Son los cambios que sufren los elementos, alimentos, medicamentos y otras sustancias dentro del organismo. Además, el metabolismo contribuye a la formación de los tejidos, elaboración de hormonas, factores de crecimiento y otros muchos elementos indispensables para la vida. Comprende una fase constructora llamada anabolismo y su fase final o catabolismo que da por resultado substancias de desecho.
      Miliequivalente. Unidad de combinación de los iones o electrolitos. En la sangre siempre se expresan sus concentraciones en miliequivalentes y la suma de los iones positivos o cationes (sodio, potasio) es igual a la suma de los iones negativos o aniones (cloro, bicarbonato). Se abrevia como mEq-.

      Nefrona. Es la unidad funcional del riñón, constituida por el glomérulo (que filtra el plasma) y una serie de pequeños tubitos (los túbulos) que permiten el regreso al plasma de parte de lo que el glomérulo ha filtrado y así se forma la orina. Cada riñón humano posee un millón de estas estructuras.
      Plasma. Es la parte líquida de la sangre que contiene las células de la sangre: glóbulos rojos, blancos y plaquetas. En números redondos, la mitad de la sangre es plasma donde están disueltos los electrolitos y todas las sustancias que alimentan los tejidos (glucosa, gra- sas, proteínas) o que deben ser eliminadas por el riñón (urea,crea- tinina, ácidos).
      Potasio. Electrolito contenido en la sangre aportado por los alimentos (frutas y verduras frescas) y lo elimina el riñón. Es esencial para la función celular normal y su exceso provoca trastornos del ritmo cardíaco que pueden ser mortales.
      Protefnas. Constituidas por cadenas de aminoácidos, son indispensables para la construcción, reparación y mantenimiento en general de todos los tejidos corporales. La degradación de las proteínas produce ácido úrico, urea y creatinina, cuya eliminación la hace principalmente el riñón (por la orina).
      Urea. Producto de degradación de las proteínas de los alimentos que en gran parte se elimina por el riñón. Medir su cantidad en la sangre es una buena forma de cono- cer el funcionamiento del riñón y, en su caso, el grado de daño o insuficiencia. También se mide en la sangre como nitrógeno de la urea (en los informes de laboratorio lo citan como BUN por sus siglas en inglés); tiene el mismo significado que la urea.
      Uretero(s). Los dos conductos (uno para cada riñon) que transportan la orina de la pelvis de cada riñón a la vejiga.
      Vitamina D. Es la forma activa de la Vitamina D3 (dihidroxicolecalciferolo calcitriol) que se sintetiza en el riñón. Esta forma de Vitamina D favorece la absorción del calcio por el intestino. A los pacientes en diálisis, debido a que poseen can- tidades inferiores a las normales de esta hormona en la sangre, es necesario administrárselas.

      Toda la información de este entrada es autoría del Dr. José Carlos Peña Rodríguez
      Bibliografía:

      • "Insuficiencia Renal Crónica", Dr. José Cralos Peña Rodríguez. Editorial: Intersistemas.

      LOS MÉTODOS DE TRATAMIENTO PARA LA INSUFICIENCIA RENAL


      LOS MÉTODOS DE TRATAMIENTO PARA LA INSUFICIENCIA RENAL 

      Vigilancia por el paciente mismo 

      El control del daño de los riñones no es sólo tarea del médico; se debe contar con la colaboración completa y continua del paciente que en mucho puede cuidar de sí mismo como se anota a continuación. 
      • Debe vigilar su peso y la cantidad de líquidos que ingiere porque sus riñones no trabajan 10 suficiente para eliminar toda el agua ingerida y esta se atrapa en los tejidos, acarreando aumento de peso y la aparición de edema (ver glosario) especialmente en pies, piernas y párpados, y puede incluso abarcar todo el cuerpo.
      • Consultar sin tardanza a su médico si aparecen cambios o nuevas molestias tales como dolor de cabeza, zumbido de oídos, vómitos, calambres, disminución del apetito, fiebre, insomnio, somnolencia, temblores de manos, dolores en el pecho o en el abdomen, fatiga exagerada. 
      • Informar al nefrólogo cuando le prescriban cualquier otro medicamento adicional al que él le ha recetado. Ciertos medicamentos son tóxicos para el riñón y al tomarlos se corre el riesgo de aumentar el grado de insuficiencia renal. Entre ellos, antibióticos, jarabes para la tos (que pueden contener grandes cantidades de potasio), analgésicos, somníferos, tranquilizantes y otros. 
      • El paciente con insuficiencia renal debe de portar una tarjeta que lo identifique como enfermo renal, el origen de la misma y el grado de insuficiencia renal. Pregunte a su médico. 
      Tratamientos sustitutivos para la insuficiencia renal 

      Cuando la depuración de creatinina desciende y/o el estado clínico se deteriora (fatiga, náusea, vómito, inapetencia, calambres, temblores, insomnio, palidez) o si se añade una situación de urgencia (infecciones, insuficiencia cardíaca o cualquier otro padecimiento); deberán tomarse medidas para iniciar o programar alguno de los tratamientos llamados sustitutivos que se describen a continuación. 
      • Diálisis peritoneal 
      • Diálisis en la sangre (la hemodiálisis) 
      • Trasplante renal 
      ¿QUÉ SIGNIFICA "DIALISIS"? 

      Primero, unas palabras sobre la diálisis, para entender qué es. 

      El diccionario la define como un método empleado para separar moléculas o sustancias en disolución a través de una membrana no del todo permeable: semipermeable. Y permeable significa que puede ser penetrado por el agua u otro líquido y las sustancias que contienen. 

      La diálisis es un proceso químico de difusión (véase la figura), en el que una solución A se modifica al exponerla a una solución B, separadas ambas por medio de una membrana semi- permeable. Esta membrana se puede concebir como perforada por miles de poros u hoyos que permiten el paso de las moléculas de agua y de substancias pequeñas (sodio, potasio, urea, creatinina, glucosa y otras), e impide el paso de moléculas grandes como albúmina u otras proteí- nas. Este proceso de paso se entenderá mejor revisando la figura que ilustra el paso (indicado por flechas), a través de una membrana semipermeable, de las substancias del lado A (el más concentrado en moléculas) al lado B (el menos concentrado). En el caso del empleo de la diálisis en la insuficiencia renal, las moléculas o par- tículas son agua, cristales como sodio y potasio y sustancias como la urea y la creatinina que está reteniendo el organismo debido a la deficiencia en el funcionamiento de los riñones.

      Difusión de partículas a través de una membrana semipermeable
      Nótense más moléculas (representadas por pequeñas figuras) en el lado A (a la izquierda) que como indican las flechas, pasan al lado B (el que tiene menos moléculas). Este es el principio de la diálisis como fenómeno natural. Esta diferencia de concentración es la responsable de la difusión de sustancias disueltas. En el texto se explica la aplicación de la diálisis en el tratamiento de la insuficiencia renal para hacer que sangre se libere de urea, creatinina, fósforo, ácido úrico y otras sustancias que se retienen por la falla en el funcionamiento de los riñones.




      En resumen, la diálisis se explica por dos principios fundamentales 
      • La difusión o diálisis: la transferencia de substancias de la sangre a través de una membrana semiperrneable (porosa) de substancias disueltas en un medio más concentrado a otro medio menos concentrado. Esta diferencia de concentración es la responsable de la transferencia o difusión de las substancias disueltas. La concentración tiende a igualarse entre ambos lados de la membrana y se difunden mejor las sustancias disueltas entre más pequeñas sean (agua, sodio, potasio, glucosa, urea, creatinina). Las proteínas, como son moléculas grandes, permanecen en su lado sin difundirse. Para que la sangre se libre de urea, creatinina, fósforo y ácido úrico, es suficiente que el líquido de diálisis carezca de esas substancias. De la misma manera, para aumentar o mejorar la concentración de otras substancias que están en menor cantidad que la normal en la sangre (calcio y bicarbonato), se prepara un líquido de diálisis rico en esos compuestos. 
      • La ultrafiltración: Es el paso de agua y de sustancias disueltas a través de una membra- na porosa. La ultrafutración es la diferencia de presión entre ambos lados de la membrana y es el mecanismo responsable de la transferencia de agua y sustancias disueltas en ella del lado de alta presión alIado de baja presión. El riñón artificial posee un mecanismo que le permite extraer el agua del cuerpo al aplicar presión negativa de un lado de la membrana de diálisis para obligar a la salida de agua. A este proceso se le llama ultrafutración o hemofiltración. 
      La aplicación de la diálisis en la insuficiencia renal crónica, no es un solo procedimiento; tiene variantes que se explican a continuación.
        LA DIÁLISIS PERITONEAL 
        Esta técnica de diálisis consiste en utilizar el peritoneo, que es la membrana que tapiza las paredes y la superficie de los órganos contenidos en la cavidad abdominal y que posee rica irrigación sanguínea. Se introduce en la cavidad peritoneal un líquido conocido como solución para diálisis peritoneal (Solución B) que baña la membrana peritoneal y se pone en contacto con la sangre (que sería la solución A) que circula dentro de la membrana peritoneal (en la cavidad del abdomen). La eliminación de desechos (urea, creatinina), los intercambios de agua y de minerales (sodio, potasio fósforo, calcio) se llevan a cabo a través de esa membrana: entre la Solución B (el líquido de diálisis peritoneal) y la sangre (solución A).
          Para este propósito se crea un acceso a la cavidad peritoneal por medio de un tubo delgado de plástico blando que se inserta en la cavidad misma, cerca del ombligo y se fija a la pared exterior del vientre. Este tubo o sonda se conoce como catéter peritoneal; a través de este tubo se introduce la solución de diálisis peritoneal como se muestra en la figura. 

          Existen diferentes modalidades de diálisis peritoneal.
          Las más utilizadas son las siguientes: 
          • La diálisis peritoneal crónica ambulatoria Se lleva a cabo en el domicilio del paciente. 
          Consiste en el empleo de bolsas de solución de diálisis peritoneal de 21itros, que se pasan a la ca- vidad abdominal por medio del catéter. Este líquido se deja dentro de la cavidad abdominal du- rante 3 a 4 horas, tiempo durante el cual se lleva a cabo el proceso de diálisis. Durante la estancia de esta solución dentro del abdomen, el paciente puede desarrollar sus actividades normales. Pos- teriormente, el líquido es evacuado bajando la bolsa a nivel del suelo. Se utilizan habitualmente 4 bolsas por día. La infusión y extracción de líquido toma alrededor de 30 minutos. 
          • La diálisis peritoneal con máquina o automatizada 
          La máquina regula automáticamente la entrada y salida del líquido. Los intercambios de diálisis se realizan en el domicilio del paciente en el curso de la noche y durante el día se descansa. En México, la mayoría de los pacientes se encuentran en alguna de estas dos modalidades de diálisis peritoneal. 
          La técnica permite cierta libertad de acción de los pacientes. Es muy útil en muy jóvenes o en ancianos con problemas cardiovascu1ares o que carecen de vías venosas accesibles. 

          LA HEMODIÁLISIS 

          Objetivo de la hemodiálisis 
          El objetivo de la hemodiálisis es compensar la pérdida de la función renal en los pacientes con insuficiencia renal terminal. En la mayoría de los casos se practican tres hemodiálisis por semana de 3 a 4 horas de duración; esto permite a los enfermos llevar a cabo sus actividades cotidianas incluida su ocupación en la mayoría de los casos, para lo que es muy importante llevar una vida ordenada y seguir las indicaciones médicas y dietéticas. 
          Los progresos permanentes y continuos de la hemodiálisis en los últimos 20 años han reducido considerablemente los efectos adversos indeseables y han mejorado el confort durante las sesiones de hemodiálisis. 
          Estos progresos han permitido además dializar con excelentes resultados a niños y ancianos. 
          Es la técnica más empleada en el mundo. En este método la sangre se dializa, se difunde o purifica a través de un aparato que se conoce como riñón artificial o máquina de hemodiálisis. 

          El método consiste en poner en contacto la sangre del paciente con un líquido de diálisis a través de una membrana artificial parcialmente permeable (semipermeable) dentro de un dializador capilar o filtro. 
          Este filtro permite retirar o depurar de la sangre por medio del líquido de diálisis las substancias que se acumulan por la insuficiencia renal. 
          Las máquinas de diálisis poseen un sistema que aplica diferencias de presión entre circuito sanguíneo y la solución de diálisis. Esto permite extraer el agua en exceso (edema o hinchazón) que ocurre en estos pacientes y que se atrapa en el organismo entre cada sesión de diálisis. Es importante señalar que la mayoría de los pacientes en hemodiálisis tienen escasa o mínima producción de orina. 

          El riñón artificial o máquina de hemodiálisis 

          Está constituido por una máquina y un dializador capilar. Posee dos funciones principales: 
          • Asegurar la circulación de la sangre por fuera del cuerpo en un circuito llamado extracorpóreo.
          • Generar el líquido de diálisis a partir del agua purificada y tratada que por medio de un regulador mezcla esta agua con una solución rica en sales de sodio, cloro, calcio, magnesio, bicarbonato y dextrosa. 
          La composición de esta solución de diálisis debe ser muy parecida a la de la sangre y se le debe mantener a una temperatura cercana a 38°C. Esta solución es renovada continuamente a lo largo de la hemodiálisis y eliminada una vez que ha circulado por el dializador. 

          El dializador capilar es un objeto estéril compuesto por dos compartimentos: 
          • El compartimento sanguíneo (rojo) .El compartimento del líquido de diálisis (azul y blanco) 
          • Los dos compartimentos están separados por una membrana sintética que permite el intercambio de agua y sustancias de desecho. La mayoría de los dializadores empleados están constituidos de cientos de fibras capilares de 100 micras de diámetro por donde circula la sangre (dializador capilar). En la mayoría de los casos las membranas utilizadas se adaptan perfectamente a los componentes de la sangre sin provocar reacciones de intolerancia o de alergia. El intercambio se lleva a cabo en forma permanente mientras se hace la diálisis entre los dos compartimentos; la sangre siempre circula en sentido opuesto al líquido de diálisis. 
          El circuito extracorpóreo de la hemodiálisis es la parte del riñón artificial (fuera del cuerpo del paciente) diseñada para extraer la sangre de la fístula arteriovenosa (que se explica más ade- lante) hacia el fIltro dializador. En el fIltro, la sangre circula a través de cientos de pequeños conductos capilares (ver figura circuito de la diálisis) que están en contacto con la solución de diálisis que circula por el exterior de sus paredes y que permiten el intercambio con la sangre (la diálisis). Finalmente, la sangre es restituida al cuerpo por otra aguja insertada en la fístula del brazo. La circulación de la sangre se asegura con una bomba que funciona durante todo el procedimiento y está colocada antes del filtro de diálisis.

          La fístula arteriovenosa 
          La sangre del paciente es la que debe circular por el filtro capilar para limpiar el cuerpo de las impurezas que el riñón enfermo es incapaz de eliminar. Para realizar las conexiones a la máquina de hemodiálisis es necesario un acceso fácil a la circulación de la sangre del paciente; esto se logra con una pequeña intervención quirúrgica que se practica bajo anestesia local; consiste en liberar una arteria (la del pulso en la muñeca o en el pliegue del codo) y unir1a a una vena superficial situada en las proximidades. Este procedimiento tan simple permite que la sangre de la arteria pase a la vena (a través de una fístula. A esta unión se le denomina fístula arteriovenosa. 

          La fístula se debe realizar 3-4 meses antes de iniciar la hemodiálisis, para facilitar1a ya que entre más pronto se aplique será más efectiva y de mayor éxito. 

          Cuidados de la fístula A-V entre sesiones de hemodiálisis. Cosas importantes para el paciente.
          1. El paciente debe cuidar su fístula que puede presentar lesiones características: moretones, hinchazón, enrojecimiento de la piel, pérdida del soplo o del latido (ver párrafo 4). Todas o alguna de estas alteraciones deben inmediatamente comunicarse a su médico y al personal de servicio a cargo del enfermo. 
          2. El paciente debe cuidar su brazo, así como la piel alrededor de la fístula. En caso de irritación o alergia, el paciente debe evitar aplicarse cremas u otro tipo de sustancias (debe consultar a su médico). La aparición de cualquier signo de infección a nivel de los sitios de punción (enrojecimiento, zonas obscuras, escurrimiento purulento) debe ser inmediatamente informado a su médico. 
          3. En caso de un sangrado imprevisto, lo primero que hay que hacer es comprimir, si es cambio de agua y sustancias de desecho. La mayoría de los dializadores empleados están constituidos de cientos de fibras capilares de 100 micras de diámetro por donde circula la sangre (dializador capilar). En la mayoría de los casos las membranas utilizadas se adaptan perfectamente a los componentes de la sangre sin provocar reacciones de intolerancia o de alergia. El intercambio se lleva a cabo en forma permanente mientras se hace la diálisis entre los dos compartimentos; la sangre siempre circula en sentido opuesto al líquido de diálisis.
          4. El paciente puede sentir con claridad el paso de sangre a través de la fístula al colocar la mano sobre la piel; esta sensación o soplo (ronroneo de gato) permite asegurar su buen funcionamiento. Si se detecta reducción o ausencia del soplo o cualquier otra anomalía debe consultar inmediatamente a su médico.
          5. El brazo portador de la fístula: 
          • Nunca debe emplearse para obtener muestras sanguíneas ni para tomar la presión arterial. 
          • No usar ni relojes, ni joyas, ni ropa muy apretada, con el fin de no reducir el tránsito de sangre. 
          • Debe protegérsele de trabajos fuertes que expongan a lesiones Gardinería, carpintería y otros parecidos). 
          • Debe evitarse comprimirla durante el sueño.
          Proteger su fístula es proteger su capital vascular y su vida

          CUIDADOS DEL PACIENTE DIALIZADO 

          Control de la diuresis y el peso 
          Cuando se inicia la hemodiálisis, habitualmente la diuresis (volumen de orina expulsado en 24 horas) permite ingerir diariamente medio litro de agua o más de acuerdo al volumen de orina eliminado en 24 horas; esto favorece un buen control del peso corporal. 

          A medida que la diuresis disminuye, el agua ingerida no se elimina y se acumula en el cuerpo. La reducción en la excreción de orina es res- ponsable de la ganancia de peso entre diálisis, aumento que no debe exceder los 2 a 3 kilos por arriba del peso al finalizar la sesión. 

          La diálisis extraerá el agua acumulada en el organismo entre dos sesiones de diálisis. Es importante señalar que la tolerancia a la diálisis será mejor a medida que el peso a perder sea menor. 

          Es de la mayor importancia que el paciente: 
          • Controle las bebidas. 
          • Se adapte al régimen diseñado para él (para cada paciente). 
          • Vigile su ganancia de peso por día. 
          La dieta


          La alimentación del paciente siempre será regulada por el médico y el nutriólogo; ambos deben resolver las dudas o problemas que se presenten a 10 largo del tiempo. Pregúnteles siempre. 
          Los principios más elementales de la dieta son los siguientes. 

          Aporte de agua y bebidas 
          • El aporte de agua proviene de diferentes vías .Las bebidas: controladas por la sensación de sed, que puede incrementarse con una alimentación muy salada. 
          • Los alimentos: aportan aproximadamente tres cuartos de litro por día. El contenido varía de un alimento a otro: 
          carnes = 60% 
          legumbres y frutas= 90%
          pescados= 85% 
          • La digestión de las grasas, azúcares y proteínas aporta agua denominada agua metabólica. 
          • El agua se elimina por la transpiración (sudoración), la respiración, la orina y la diálisis (ultrafiltración)
          • El paciente en diálisis puede beber alrededor de medio litro de líquidos por día. 
            • Evitar el agua mineral no gaseosa y gaseosa, gelatinas y sopas aguadas. 
            • Chupar caramelos o mascar chicle, ayuda a reducir el consumo de agua. 
          Aporte de potasio 
          La alimentación constituye la fuente principal de potasio. Ciertos alimentos son particularmente ricos en potasio y como el riñón del que padece insuficiencia renal no elimina el potasio, este se acumula, por lo que debe limitarse el consumo de alimentos abundantes en potasio. 
          Un aumento excesivo de potasio en la sangre es peligroso porque puede provocar trastornos del ritmo del corazón y dar lugar a un paro cardíaco. 


          EN RESUMEN
          Evitar alimentos comerciales.
          Nunca añadir sales a los alimentos.

          Aporte de sal (cloruro de sodio) 
          La cantidad de sal yagua que se encuentra en el organismo está relacionada con la presión arterial. Controlar la cantidad de sodio significa evitar la acumulación de agua que tiene como consecuencias el edema y la elevación de la presión arterial. 
          El sodio se ingiere con la sal con que se cocina y con los sawnadores, ablandadores y tam- bién con la sal que contienen los alimentos enlatados, leche en polvo, quesos, pastas, pan, condimentos, pescados en conservas o en lata, pescado ahumado o seco, embutidos (jamón, tocino, salami, choriw, y otros), legumbres y sopas preparadas, purés y sopas comerciales. 
          • El aporte de sodio por día debe variar entre 4 a 6 gramos. ¡Atención! las sales que sustituyen a la sal de mesa son muy ricas en potasio y por eso deben evitarse. 
          • Suprimir los alimentos ricos en sal facilita el control de la ingestión de líquidos. El empleo de salsas picantes mexicanas, condimentos y hierbas finas permiten dar sabor agradable a los alimentos sin necesidad de utilizar sal en exceso. 
          • Siempre leer la composición de los alimentos o productos industrializados. Pueden contener sodio en forma de conservador (benzoato de sodio); los productos con poco sodio deben venir especificados como bajos o muy bajos en sodio. 

          Se debe insistir en la necesidad de que el enfermo se pese y lo anote regularmente, evite la sobrecarga de líquidos, e informe de inmediato a su médico cuando tenga diarrea, dificultades en la marcha que pueden ser por exceso de potasio, dificultad respiratoria, fatiga, hinchazón de piernas y cara o aumento de la presión arterial. 

          Aporte de proteínas 
          El insuficiente renal debe nutrirse adecuadamen- te con carnes y pescados para evitar la pérdida de la masa muscular, así como también mejorar la producción de glóbulos rojos y hemoglobina evi- tando así la anemia. 
          La ración de proteínas debe ser: 
          • Normal = un gramo por kilo de peso por día 
          • Preferentemente de origen animal, sin suprimir las proteínas vegetales. 
          Principales fuentes de proteínas
          • De origen animal:
            • carnes, pescados, huevos, quesos frescos, leche. 
          • De origen vegetal: 
            • Pan, pan dulce sin sal, papas, arroz, maíz. Restringir su consumo, recordar que el pan tiene levadura, una fuente de sodio. 
            • Legumbres secas, frutas oleaginosas o secas que además son ricas en potasio. 

          Otros aportes importantes 
          • Calcio 
            • Junto con el fósforo, son el principal constituyente del esqueleto 
            • Interviene en la coagulación de la sangre y en la fuerza muscular. 
            • La absorción intestinal de calcio es deficiente en la insuficiencia renal. Este problema es posible reducirlo.
              • con una alimentación adecuada en su contenido en calcio (leche y sus derivados, pescados y otros) 
              • con medicamentos a base de calcio y eventualmente asociados a un derivado de la vitamina D.
          • Fósforo 
          Unido al calcio son los constituyentes principales del esqueleto. Se deposita en los huesos como sales de fosfato de calcio; el deterioro del hueso ocurre en la insuficiencia renal crónica. El fósforo proviene principalmente de las proteínas de origen animal (carnes, aves), pescado, quesos; huevos y leche.
          En caso de aumento de la cantidad de fósforo en la sangre, su médico ajustará su alimentación y quizá le prescriba algún medicamento. El uso de sales de calcio (carbonato o acetato de calcio) reduce la cantidad de fósforo que circula en la sangre y reduce su absorción. El médico tiene recursos y decidirá cómo utilizarlos en cada caso en particular; no tome la decisión del tratamiento, consulte a su médico. La restricción sin control de los alimentos ricos en fósforo puede acarrear desnutrición y deteriorar la condición física. 

           En resumen 
          El insuficiente renal en diálisis debe ingerir una alimentación equilibrada en todos sus aspectos y rica en calorías. Evite los excesos alimentarios y apéguese a las recomendaciones de su médico. 
          Los tres cuidados especiales son: 
          • El peso. No debe incrementarse más de 2-3 kilos entre las sesiones de diálisis. 
          • El potasio.Es indispensable vigilar sus cantidades en la sangre puesto que su aumento puede ser peligroso para la vida. 
          • Las proteínas son importantes en su cantidad y calidad para evitar desnutrición pero son fuente de fósforo.