LOS MÉTODOS DE TRATAMIENTO PARA LA INSUFICIENCIA RENAL

LOS MÉTODOS DE TRATAMIENTO PARA LA INSUFICIENCIA RENAL 

Vigilancia por el paciente mismo 

El control del daño de los riñones no es sólo tarea del médico; se debe contar con la colaboración completa y continua del paciente que en mucho puede cuidar de sí mismo como se anota a continuación. 

• Debe vigilar su peso y la cantidad de líquidos que ingiere porque sus riñones no trabajan 10 suficiente para eliminar toda el agua ingerida y esta se atrapa en los tejidos, acarreando aumento de peso y la aparición de edema (ver glosario) especialmente en pies, piernas y párpados, y puede incluso abarcar todo el cuerpo.
• Consultar sin tardanza a su médico si aparecen cambios o nuevas molestias tales como dolor de cabeza, zumbido de oídos, vómitos, calambres, disminución del apetito, fiebre, insomnio, somnolencia, temblores de manos, dolores en el pecho o en el abdomen, fatiga exagerada. 
• Informar al nefrólogo cuando le prescriban cualquier otro medicamento adicional al que él le ha recetado. Ciertos medicamentos son tóxicos para el riñón y al tomarlos se corre el riesgo de aumentar el grado de insuficiencia renal. Entre ellos, antibióticos, jarabes para la tos (que pueden contener grandes cantidades de potasio), analgésicos, somníferos, tranquilizantes y otros. 
• El paciente con insuficiencia renal debe de portar una tarjeta que lo identifique como enfermo renal, el origen de la misma y el grado de insuficiencia renal. Pregunte a su médico. 

Tratamientos sustitutivos para la insuficiencia renal 

Cuando la depuración de creatinina desciende y/o el estado clínico se deteriora (fatiga, náusea, vómito, inapetencia, calambres, temblores, insomnio, palidez) o si se añade una situación de urgencia (infecciones, insuficiencia cardíaca o cualquier otro padecimiento); deberán tomarse medidas para iniciar o programar alguno de los tratamientos llamados sustitutivos que se describen a continuación. 

• Diálisis peritoneal 
• Diálisis en la sangre (la hemodiálisis) 
• Trasplante renal 

¿QUÉ SIGNIFICA "DIALISIS"? 

Primero, unas palabras sobre la diálisis, para entender qué es. 

El diccionario la define como un método empleado para separar moléculas o sustancias en disolución a través de una membrana no del todo permeable: semipermeable. Y permeable significa que puede ser penetrado por el agua u otro líquido y las sustancias que contienen. 

La diálisis es un proceso químico de difusión (véase la figura), en el que una solución A se modifica al exponerla a una solución B, separadas ambas por medio de una membrana semi- permeable. Esta membrana se puede concebir como perforada por miles de poros u hoyos que permiten el paso de las moléculas de agua y de substancias pequeñas (sodio, potasio, urea, creatinina, glucosa y otras), e impide el paso de moléculas grandes como albúmina u otras proteí- nas. Este proceso de paso se entenderá mejor revisando la figura que ilustra el paso (indicado por flechas), a través de una membrana semipermeable, de las substancias del lado A (el más concentrado en moléculas) al lado B (el menos concentrado). En el caso del empleo de la diálisis en la insuficiencia renal, las moléculas o par- tículas son agua, cristales como sodio y potasio y sustancias como la urea y la creatinina que está reteniendo el organismo debido a la deficiencia en el funcionamiento de los riñones.

Difusión de partículas a través de una membrana semipermeable

Nótense más moléculas (representadas por pequeñas figuras) en el lado A (a la izquierda) que como indican las flechas, pasan al lado B (el que tiene menos moléculas). Este es el principio de la diálisis como fenómeno natural. Esta diferencia de concentración es la responsable de la difusión de sustancias disueltas. En el texto se explica la aplicación de la diálisis en el tratamiento de la insuficiencia renal para hacer que sangre se libere de urea, creatinina, fósforo, ácido úrico y otras sustancias que se retienen por la falla en el funcionamiento de los riñones.




En resumen, la diálisis se explica por dos principios fundamentales 

• La difusión o diálisis: la transferencia de substancias de la sangre a través de una membrana semiperrneable (porosa) de substancias disueltas en un medio más concentrado a otro medio menos concentrado. Esta diferencia de concentración es la responsable de la transferencia o difusión de las substancias disueltas. La concentración tiende a igualarse entre ambos lados de la membrana y se difunden mejor las sustancias disueltas entre más pequeñas sean (agua, sodio, potasio, glucosa, urea, creatinina). Las proteínas, como son moléculas grandes, permanecen en su lado sin difundirse. Para que la sangre se libre de urea, creatinina, fósforo y ácido úrico, es suficiente que el líquido de diálisis carezca de esas substancias. De la misma manera, para aumentar o mejorar la concentración de otras substancias que están en menor cantidad que la normal en la sangre (calcio y bicarbonato), se prepara un líquido de diálisis rico en esos compuestos. 
• La ultrafiltración: Es el paso de agua y de sustancias disueltas a través de una membra- na porosa. La ultrafutración es la diferencia de presión entre ambos lados de la membrana y es el mecanismo responsable de la transferencia de agua y sustancias disueltas en ella del lado de alta presión alIado de baja presión. El riñón artificial posee un mecanismo que le permite extraer el agua del cuerpo al aplicar presión negativa de un lado de la membrana de diálisis para obligar a la salida de agua. A este proceso se le llama ultrafutración o hemofiltración. 

La aplicación de la diálisis en la insuficiencia renal crónica, no es un solo procedimiento; tiene variantes que se explican a continuación.

LA DIÁLISIS PERITONEAL 

Esta técnica de diálisis consiste en utilizar el peritoneo, que es la membrana que tapiza las paredes y la superficie de los órganos contenidos en la cavidad abdominal y que posee rica irrigación sanguínea. Se introduce en la cavidad peritoneal un líquido conocido como solución para diálisis peritoneal (Solución B) que baña la membrana peritoneal y se pone en contacto con la sangre (que sería la solución A) que circula dentro de la membrana peritoneal (en la cavidad del abdomen). La eliminación de desechos (urea, creatinina), los intercambios de agua y de minerales (sodio, potasio fósforo, calcio) se llevan a cabo a través de esa membrana: entre la Solución B (el líquido de diálisis peritoneal) y la sangre (solución A).

Para este propósito se crea un acceso a la cavidad peritoneal por medio de un tubo delgado de plástico blando que se inserta en la cavidad misma, cerca del ombligo y se fija a la pared exterior del vientre. Este tubo o sonda se conoce como catéter peritoneal; a través de este tubo se introduce la solución de diálisis peritoneal como se muestra en la figura. 

Existen diferentes modalidades de diálisis peritoneal.

Las más utilizadas son las siguientes: 

• La diálisis peritoneal crónica ambulatoria Se lleva a cabo en el domicilio del paciente. 

Consiste en el empleo de bolsas de solución de diálisis peritoneal de 21itros, que se pasan a la ca- vidad abdominal por medio del catéter. Este líquido se deja dentro de la cavidad abdominal du- rante 3 a 4 horas, tiempo durante el cual se lleva a cabo el proceso de diálisis. Durante la estancia de esta solución dentro del abdomen, el paciente puede desarrollar sus actividades normales. Pos- teriormente, el líquido es evacuado bajando la bolsa a nivel del suelo. Se utilizan habitualmente 4 bolsas por día. La infusión y extracción de líquido toma alrededor de 30 minutos. 

• La diálisis peritoneal con máquina o automatizada 

La máquina regula automáticamente la entrada y salida del líquido. Los intercambios de diálisis se realizan en el domicilio del paciente en el curso de la noche y durante el día se descansa. En México, la mayoría de los pacientes se encuentran en alguna de estas dos modalidades de diálisis peritoneal. 

La técnica permite cierta libertad de acción de los pacientes. Es muy útil en muy jóvenes o en ancianos con problemas cardiovascu1ares o que carecen de vías venosas accesibles. 

LA HEMODIÁLISIS 

Objetivo de la hemodiálisis 

El objetivo de la hemodiálisis es compensar la pérdida de la función renal en los pacientes con insuficiencia renal terminal. En la mayoría de los casos se practican tres hemodiálisis por semana de 3 a 4 horas de duración; esto permite a los enfermos llevar a cabo sus actividades cotidianas incluida su ocupación en la mayoría de los casos, para lo que es muy importante llevar una vida ordenada y seguir las indicaciones médicas y dietéticas. 

Los progresos permanentes y continuos de la hemodiálisis en los últimos 20 años han reducido considerablemente los efectos adversos indeseables y han mejorado el confort durante las sesiones de hemodiálisis. 

Estos progresos han permitido además dializar con excelentes resultados a niños y ancianos. 

Es la técnica más empleada en el mundo. En este método la sangre se dializa, se difunde o purifica a través de un aparato que se conoce como riñón artificial o máquina de hemodiálisis. 

El método consiste en poner en contacto la sangre del paciente con un líquido de diálisis a través de una membrana artificial parcialmente permeable (semipermeable) dentro de un dializador capilar o filtro. 

Este filtro permite retirar o depurar de la sangre por medio del líquido de diálisis las substancias que se acumulan por la insuficiencia renal. 

Las máquinas de diálisis poseen un sistema que aplica diferencias de presión entre circuito sanguíneo y la solución de diálisis. Esto permite extraer el agua en exceso (edema o hinchazón) que ocurre en estos pacientes y que se atrapa en el organismo entre cada sesión de diálisis. Es importante señalar que la mayoría de los pacientes en hemodiálisis tienen escasa o mínima producción de orina. 

El riñón artificial o máquina de hemodiálisis 

Está constituido por una máquina y un dializador capilar. Posee dos funciones principales: 

• Asegurar la circulación de la sangre por fuera del cuerpo en un circuito llamado extracorpóreo.
• Generar el líquido de diálisis a partir del agua purificada y tratada que por medio de un regulador mezcla esta agua con una solución rica en sales de sodio, cloro, calcio, magnesio, bicarbonato y dextrosa. 

La composición de esta solución de diálisis debe ser muy parecida a la de la sangre y se le debe mantener a una temperatura cercana a 38°C. Esta solución es renovada continuamente a lo largo de la hemodiálisis y eliminada una vez que ha circulado por el dializador. 

El dializador capilar es un objeto estéril compuesto por dos compartimentos: 

• El compartimento sanguíneo (rojo) .El compartimento del líquido de diálisis (azul y blanco) 
• Los dos compartimentos están separados por una membrana sintética que permite el intercambio de agua y sustancias de desecho. La mayoría de los dializadores empleados están constituidos de cientos de fibras capilares de 100 micras de diámetro por donde circula la sangre (dializador capilar). En la mayoría de los casos las membranas utilizadas se adaptan perfectamente a los componentes de la sangre sin provocar reacciones de intolerancia o de alergia. El intercambio se lleva a cabo en forma permanente mientras se hace la diálisis entre los dos compartimentos; la sangre siempre circula en sentido opuesto al líquido de diálisis. 

El circuito extracorpóreo de la hemodiálisis es la parte del riñón artificial (fuera del cuerpo del paciente) diseñada para extraer la sangre de la fístula arteriovenosa (que se explica más ade- lante) hacia el fIltro dializador. En el fIltro, la sangre circula a través de cientos de pequeños conductos capilares (ver figura circuito de la diálisis) que están en contacto con la solución de diálisis que circula por el exterior de sus paredes y que permiten el intercambio con la sangre (la diálisis). Finalmente, la sangre es restituida al cuerpo por otra aguja insertada en la fístula del brazo. La circulación de la sangre se asegura con una bomba que funciona durante todo el procedimiento y está colocada antes del filtro de diálisis.

La fístula arteriovenosa 

La sangre del paciente es la que debe circular por el filtro capilar para limpiar el cuerpo de las impurezas que el riñón enfermo es incapaz de eliminar. Para realizar las conexiones a la máquina de hemodiálisis es necesario un acceso fácil a la circulación de la sangre del paciente; esto se logra con una pequeña intervención quirúrgica que se practica bajo anestesia local; consiste en liberar una arteria (la del pulso en la muñeca o en el pliegue del codo) y unir1a a una vena superficial situada en las proximidades. Este procedimiento tan simple permite que la sangre de la arteria pase a la vena (a través de una fístula. A esta unión se le denomina fístula arteriovenosa. 

La fístula se debe realizar 3-4 meses antes de iniciar la hemodiálisis, para facilitar1a ya que entre más pronto se aplique será más efectiva y de mayor éxito. 

Cuidados de la fístula A-V entre sesiones de hemodiálisis. Cosas importantes para el paciente.

1. El paciente debe cuidar su fístula que puede presentar lesiones características: moretones, hinchazón, enrojecimiento de la piel, pérdida del soplo o del latido (ver párrafo 4). Todas o alguna de estas alteraciones deben inmediatamente comunicarse a su médico y al personal de servicio a cargo del enfermo. 
2. El paciente debe cuidar su brazo, así como la piel alrededor de la fístula. En caso de irritación o alergia, el paciente debe evitar aplicarse cremas u otro tipo de sustancias (debe consultar a su médico). La aparición de cualquier signo de infección a nivel de los sitios de punción (enrojecimiento, zonas obscuras, escurrimiento purulento) debe ser inmediatamente informado a su médico. 
3. En caso de un sangrado imprevisto, lo primero que hay que hacer es comprimir, si es cambio de agua y sustancias de desecho. La mayoría de los dializadores empleados están constituidos de cientos de fibras capilares de 100 micras de diámetro por donde circula la sangre (dializador capilar). En la mayoría de los casos las membranas utilizadas se adaptan perfectamente a los componentes de la sangre sin provocar reacciones de intolerancia o de alergia. El intercambio se lleva a cabo en forma permanente mientras se hace la diálisis entre los dos compartimentos; la sangre siempre circula en sentido opuesto al líquido de diálisis.
4. El paciente puede sentir con claridad el paso de sangre a través de la fístula al colocar la mano sobre la piel; esta sensación o soplo (ronroneo de gato) permite asegurar su buen funcionamiento. Si se detecta reducción o ausencia del soplo o cualquier otra anomalía debe consultar inmediatamente a su médico.
5. El brazo portador de la fístula: 

• Nunca debe emplearse para obtener muestras sanguíneas ni para tomar la presión arterial. 
• No usar ni relojes, ni joyas, ni ropa muy apretada, con el fin de no reducir el tránsito de sangre. 
• Debe protegérsele de trabajos fuertes que expongan a lesiones Gardinería, carpintería y otros parecidos). 
• Debe evitarse comprimirla durante el sueño.

Proteger su fístula es proteger su capital vascular y su vida

CUIDADOS DEL PACIENTE DIALIZADO 

Control de la diuresis y el peso 

Cuando se inicia la hemodiálisis, habitualmente la diuresis (volumen de orina expulsado en 24 horas) permite ingerir diariamente medio litro de agua o más de acuerdo al volumen de orina eliminado en 24 horas; esto favorece un buen control del peso corporal. 

A medida que la diuresis disminuye, el agua ingerida no se elimina y se acumula en el cuerpo. La reducción en la excreción de orina es res- ponsable de la ganancia de peso entre diálisis, aumento que no debe exceder los 2 a 3 kilos por arriba del peso al finalizar la sesión. 

La diálisis extraerá el agua acumulada en el organismo entre dos sesiones de diálisis. Es importante señalar que la tolerancia a la diálisis será mejor a medida que el peso a perder sea menor. 

Es de la mayor importancia que el paciente: 

• Controle las bebidas. 
• Se adapte al régimen diseñado para él (para cada paciente). 
• Vigile su ganancia de peso por día. 

La dieta

La alimentación del paciente siempre será regulada por el médico y el nutriólogo; ambos deben resolver las dudas o problemas que se presenten a 10 largo del tiempo. Pregúnteles siempre. 

Los principios más elementales de la dieta son los siguientes. 

Aporte de agua y bebidas 

• El aporte de agua proviene de diferentes vías .Las bebidas: controladas por la sensación de sed, que puede incrementarse con una alimentación muy salada. 
• Los alimentos: aportan aproximadamente tres cuartos de litro por día. El contenido varía de un alimento a otro: 

carnes = 60% 

legumbres y frutas= 90%

pescados= 85% 

• La digestión de las grasas, azúcares y proteínas aporta agua denominada agua metabólica. 
• El agua se elimina por la transpiración (sudoración), la respiración, la orina y la diálisis (ultrafiltración)
• El paciente en diálisis puede beber alrededor de medio litro de líquidos por día. 
• Evitar el agua mineral no gaseosa y gaseosa, gelatinas y sopas aguadas. 
• Chupar caramelos o mascar chicle, ayuda a reducir el consumo de agua. 

Aporte de potasio 

La alimentación constituye la fuente principal de potasio. Ciertos alimentos son particularmente ricos en potasio y como el riñón del que padece insuficiencia renal no elimina el potasio, este se acumula, por lo que debe limitarse el consumo de alimentos abundantes en potasio. 

Un aumento excesivo de potasio en la sangre es peligroso porque puede provocar trastornos del ritmo del corazón y dar lugar a un paro cardíaco. 

EN RESUMEN

Evitar alimentos comerciales.

Nunca añadir sales a los alimentos.

Aporte de sal (cloruro de sodio) 

La cantidad de sal yagua que se encuentra en el organismo está relacionada con la presión arterial. Controlar la cantidad de sodio significa evitar la acumulación de agua que tiene como consecuencias el edema y la elevación de la presión arterial. 

El sodio se ingiere con la sal con que se cocina y con los sawnadores, ablandadores y tam- bién con la sal que contienen los alimentos enlatados, leche en polvo, quesos, pastas, pan, condimentos, pescados en conservas o en lata, pescado ahumado o seco, embutidos (jamón, tocino, salami, choriw, y otros), legumbres y sopas preparadas, purés y sopas comerciales. 

• El aporte de sodio por día debe variar entre 4 a 6 gramos. ¡Atención! las sales que sustituyen a la sal de mesa son muy ricas en potasio y por eso deben evitarse. 
• Suprimir los alimentos ricos en sal facilita el control de la ingestión de líquidos. El empleo de salsas picantes mexicanas, condimentos y hierbas finas permiten dar sabor agradable a los alimentos sin necesidad de utilizar sal en exceso. 
• Siempre leer la composición de los alimentos o productos industrializados. Pueden contener sodio en forma de conservador (benzoato de sodio); los productos con poco sodio deben venir especificados como bajos o muy bajos en sodio. 

Se debe insistir en la necesidad de que el enfermo se pese y lo anote regularmente, evite la sobrecarga de líquidos, e informe de inmediato a su médico cuando tenga diarrea, dificultades en la marcha que pueden ser por exceso de potasio, dificultad respiratoria, fatiga, hinchazón de piernas y cara o aumento de la presión arterial. 

Aporte de proteínas 

El insuficiente renal debe nutrirse adecuadamen- te con carnes y pescados para evitar la pérdida de la masa muscular, así como también mejorar la producción de glóbulos rojos y hemoglobina evi- tando así la anemia. 

La ración de proteínas debe ser: 

• Normal = un gramo por kilo de peso por día 
• Preferentemente de origen animal, sin suprimir las proteínas vegetales. 

Principales fuentes de proteínas

• De origen animal:
• carnes, pescados, huevos, quesos frescos, leche. 
• De origen vegetal: 
• Pan, pan dulce sin sal, papas, arroz, maíz. Restringir su consumo, recordar que el pan tiene levadura, una fuente de sodio. 
• Legumbres secas, frutas oleaginosas o secas que además son ricas en potasio. 

Otros aportes importantes 

• Calcio 
• Junto con el fósforo, son el principal constituyente del esqueleto 
• Interviene en la coagulación de la sangre y en la fuerza muscular. 
• La absorción intestinal de calcio es deficiente en la insuficiencia renal. Este problema es posible reducirlo.
• con una alimentación adecuada en su contenido en calcio (leche y sus derivados, pescados y otros) 
• con medicamentos a base de calcio y eventualmente asociados a un derivado de la vitamina D.
• Fósforo 

Unido al calcio son los constituyentes principales del esqueleto. Se deposita en los huesos como sales de fosfato de calcio; el deterioro del hueso ocurre en la insuficiencia renal crónica. El fósforo proviene principalmente de las proteínas de origen animal (carnes, aves), pescado, quesos; huevos y leche.

En caso de aumento de la cantidad de fósforo en la sangre, su médico ajustará su alimentación y quizá le prescriba algún medicamento. El uso de sales de calcio (carbonato o acetato de calcio) reduce la cantidad de fósforo que circula en la sangre y reduce su absorción. El médico tiene recursos y decidirá cómo utilizarlos en cada caso en particular; no tome la decisión del tratamiento, consulte a su médico. La restricción sin control de los alimentos ricos en fósforo puede acarrear desnutrición y deteriorar la condición física. 

 En resumen 
El insuficiente renal en diálisis debe ingerir una alimentación equilibrada en todos sus aspectos y rica en calorías. Evite los excesos alimentarios y apéguese a las recomendaciones de su médico. 

Los tres cuidados especiales son: 

• El peso. No debe incrementarse más de 2-3 kilos entre las sesiones de diálisis. 

• El potasio.Es indispensable vigilar sus cantidades en la sangre puesto que su aumento puede ser peligroso para la vida. 

• Las proteínas son importantes en su cantidad y calidad para evitar desnutrición pero son fuente de fósforo.